Atlanto-axiale instabiliteit bij een jonge hond: neurologie in de praktijk

In het vakgebied van de veterinaire neurologie is de laatste jaren ontzettend veel vooruitgang geboekt. Het steeds beter beschikbaar komen van onder andere CT-scans en MRI-scans voor neurologische patiënten heeft zowel de diagnostiek van aandoeningen van het zenuwstelsel als de daaropvolgende therapie drastisch veranderd. Onderzoek en publicaties hebben een vlucht genomen. De kennis die daarmee beschikbaar komt, maakt ook een verschil voor zowel de eerstelijnsdierenartsen als specialisten neurologie/neurochirurgie.

In dit drieluik, geschreven door Koen M. Santifort, dierenarts specialist neurologie (diplomate ECVN), wordt aan de hand van een aantal patiënten geïllustreerd wat er zoal mogelijk is op het gebied van diagnostiek en therapie van neurologische patiënten¹.

Bentley, een 2‑jarige mannelijk intacte Yorkshire terriër werd aangeboden met sinds 10 dagen klachten van acute nekpijn. Het was begonnen na een verkeerde sprong van de bank. Sindsdien werd regelmatig spontaan gillen van de pijn gehoord en werd gezien dat Bentley niet veel wilde bewegen. Het algemeen onderzoek was niet afwijkend. Therapie met eerst meloxicam en later corticosteroïden had geen verbetering gegeven. De eigen dierenarts had al röntgenfoto’s gemaakt van de cervicale wervelkolom (Figuur 1) en daarna doorgestuurd.

Het neurologisch onderzoek toonde milde ambulatoire tetraparese en spinale ataxie. Dubbeltreden werd mild vertraagd gecorrigeerd op alle vier de poten. Hinkelen was eveneens mild vertraagd. Bentley stond continu met een lage kophouding en toonde kleine spierspasmen in de nek- en borstspieren. Met enige palpatie was al direct duidelijk dat er sprake van cervicale hyperesthesie (piepen).

Differentiaaldiagnoses op dat moment (top 3):

• Tussenwervelschijfproblematiek (hernia)
• Wervel(sub)luxaties of fractuur (zoals wanneer sprake is van atlanto-axiale instabiliteit)
• Syringomyelie

Evaluatie van de röntgenfoto’s leverde al het beeld van atlanto-axiale instabiliteit op. Na overleg met de eigenaar werd besloten tot het maken van een MRI scan (Figuur 2A) om andere problematiek uit te sluiten en de ernst van het probleem beter in beeld te krijgen. Daarna werd aanvullend een CT-scan (Figuur 2B) gemaakt, omdat met die beelden 3D reconstructies te maken zijn waarmee chirurgie, wanneer gewenst (en dat was zo voor de eigenaren), voorbereid kon worden. 

Op de MRI beelden werd bevestigd dat er sprake was van atlanto-axiale instabiliteit en ernstige compressie van het ruggenmerg met intramedullaire veranderingen (hyperintensiteit) suggestief voor oedeem en/of gliosis. Aanvullende bevindingen waren onder andere ‘atlantooccipital overlapping’ en een ‘atlantoaxial band’. De CT scan gaf meer detail van de benige structuren. 

Voorafgaand aan de scan was al besproken dat er twee opties zijn qua therapie voor een dergelijke patiënt: conservatief of chirurgisch. Conservatieve therapie met medicatie dusver had nog geen verbetering opgeleverd. Het nadeel van conservatieve therapie is daarnaast dat de instabiliteit (ondanks eventuele stabilisatie door littekenvorming e.a.) blijft bestaan en dat mild herhaald trauma kan leiden tot ernstige klachten of zelfs de dood bij ernstig ruggenmergtrauma. Er werd gekozen voor therapie met meloxicam en gabapentine totdat de nodige voorbereidingen getroffen waren voor de chirurgie.

Op basis van de CT-scans werden patiënt-specifieke 3D-geprinte boorgeleiders besteld samen met 3D geprinte reconstructies van de atlas en axis (Figuur 3).

Deze boorgeleiders vergemakkelijken het plaatsen van de schroeven intraoperatief aanzienlijk, waarbij de operatietijd wordt verkort en het risico op complicaties aanzienlijk wordt verminderd. Binnen twee weken werd de operatie uitgevoerd.

De operatie blijft lastig bij een patiënt van slechts 2.5 kilogram, maar verliep voorspoedig. Post-operatieve CT-beelden toonden een goede repositie van de dens van de axis op de bodem van de atlas (Figuur 4B) ten opzichte van de subluxatie pre-operatief (Figuur 4A). De schroeven volgenden het geplande traject zoals uitgestippeld in de 3D prints. Een röntgenfoto bij follow-up 2  maanden later toonde goede positionering zonder complicaties zoals schroefbreuken.

Deze casus illustreert de toegevoegde waarde van de verschillende modaliteiten van beeldvorming en sterke punten van elk van deze. Zo was de röntgenfoto al diagnostisch voor atlantoaxiale instabiliteit en subluxatie, maar kon deze overige pathologie niet goed aantonen of uitsluiten. De MRI toonde de ernst van de situatie aan en sloot andere oorzaken uit/toonde bijbevindingen aan. De CT scan maakte goede planning van de operatieve ingreep mogelijk. Intussen zijn meerdere publicaties gevolgd die de toepassing van 3D geprinte materialen voor patiënten met atlantoaxiale instabliteit evalueren. Ook worden dergelijke materialen voor diverse andere indicaties toegepast (zoals scoliose, oncologische chirurgie van de wervelkolom of schedel, reconstructies van schedels en wervelkolommen). Dankzij deze mogelijkheden worden risico’s van ingrepen over het algemeen verkleind.

Intussen is het 2.5 jaar na de operatie en maakt Bentley, de Yorkshire terriër van deze casus het goed. Zie ook onderstaande video waarin hij enthousiast aan het spelen is.

Referenties:

Grapes NJ, Packer RMA, De Decker S. Clinical reasoning in canine cervical hyperaesthesia: which presenting features are important? Vet Rec. 2020 Nov 28;187(11):448. doi: 10.1136/vr.105818.

Slanina MC. Atlantoaxial Instability. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2016 Mar;46(2):265-75. doi: 10.1016/j.cvsm.2015.10.005.

Cummings KR, Vilaplana Grosso F, Moore GE, Rochat M, Thomovsky SA, Bentley RT. Radiographic indices for the diagnosis of atlantoaxial instability in toy breed dogs [corrected]. Vet Radiol Ultrasound. 2018 Nov;59(6):667-676. doi: 10.1111/vru.12668.

Stalin C, Gutierrez-Quintana R, Faller K, Guevar J, Yeamans C, Penderis J. A review of canine atlantoaxial joint subluxation. Vet Comp Orthop Traumatol. 2015;28(1):1-8. doi: 10.3415/VCOT-14-05-0064.

Dewey CW, Marino DJ, Loughin CA. Craniocervical junction abnormalities in dogs. N Z Vet J. 2013 Jul;61(4):202-11. doi: 10.1080/00480169.2013.773851.

Yu Y, Kang J, Kim N, Heo S. Accuracy of a patient-specific 3D-printed drill guide for placement of bicortical screws in atlantoaxial ventral stabilization in dogs. PLoS One. 2022 Aug 1;17(8):e0272336. doi: 10.1371/journal.pone.0272336. 

Kamishina H, Sugawara T, Nakata K, Nishida H, Yada N, Fujioka T, Nagata Y, Doi A, Konno N, Uchida F, Maeda S. Clinical application of 3D printing technology to the surgical treatment of atlantoaxial subluxation in small breed dogs. PLoS One. 2019 May 3;14(5):e0216445. doi: 10.1371/journal.pone.0216445. 

Toni C, Oxley B, Behr S. Atlanto-axial ventral stabilisation using 3D-printed patient-specific drill guides for placement of bicortical screws in dogs. J Small Anim Pract. 2020 Oct;61(10):609-616. doi: 10.1111/jsap.13188. Seon Y, Cho C, Jung C, Lim JH, Kim SY, Kang BJ. Atlantoaxial joint stabilization using patient-specific 3-D-printed drill guides and 3-D-printed titanium plates or polymethyl methacrylate is effective in toy-breed dogs. Am J Vet Res. 2024 Apr 29;85(7):ajvr.24.02.0023. doi: 10.2460/ajvr.24.02.0023.

1. De patiënten in deze artikelreeks zijn aangeboden bij de neurologie-afdeling van Evidensia Dierenziekenhuis Hart van Brabant, Waalwijk of Evidensia Dierenziekenhuis Arnhem. Toestemming van de eigenaar is verkregen voor het publiceren van de casuïstiek en beelden. ↩︎